Ferðalag kviðsjárskoðunar, sem hefur nú náð til staks skurðar og vélfæraskurðaðgerða, hófst með leit okkar að því að finna leiðir til að draga úr skurðsjúkdómum. 1 Frá því að þessi fyrstu skref voru tekin hafa kvensjúkdómaaðgerðir þar sem notaðar eru lágmarks ífarandi tækni haldið áfram að breytast hratt. Með tölvustýrðri hönnun og örflögustýrðum öryggiseiginleikum eru kviðsjárskurðlæknar háðir búnaðinum og þurfa að skilja rafvélræna virkni tækjanna. Í þessu síbreytilega umhverfi er mikilvægt að skilja eiginleika algengra skurðaðgerðatækja. Nauðsynlegur búnaður fyrir hvers kyns kviðsjáraðgerð felur í sér: sjónsjá, myndavél, ljósgjafa, myndbandsskjá, blásara, trocar og skurðaðgerðartæki. Hins vegar eru mörg afbrigði af hverju.
Einnota eða endurnýtanlegt?
Kostnaðarhagkvæmni einnota á móti margnota tækjum er umræðuefni. Tækjaval er margþætt og fer eftir virkni, áreiðanleika og kostnaði. Þess vegna, í flestum kviðsjáraðgerðum, er sambland af einnota og margnota tækjum notuð. Venjulega eru notuð einnota trókar og skæri, en margnota tæki geta verið gripar, storknunarspaðar/krókar og nálarstýringar. Algengum kviðsjártækjum er lýst hér að neðan.
legi stjórnandi
Þetta gerir ráð fyrir staðsetningu legsins og stækkar aðgerðarýmið. Það eru nokkrir legsjúklingar til að velja úr - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi og Clearview® (Endopath). Sumt er endurnýtanlegt og annað er einnota. Flestir koma með rás til að framkvæma litapípur; þó skortir suma (eins og Hulka tenaculum og Pelosi) þennan farveg. Með 210˚ hefur Clearview mesta hreyfisviðið í flugvélinni að framan til aftan. Ásar Hulka tenaculum, Spackman og Cohen eru beinir, sem hindrar hreyfisvið þeirra og takmarkar notkun þeirra í háþróaðri kviðsjáraðgerð. 2
Mynd 1. Trocar ermar eða kragar í mismunandi áferð.
Veress nál
Þetta er sérhönnuð nál með beittri, fjaðrandi innri nál og beittri ytri nál til að ná fram pneumoperitoneum við lokuð kviðsjárspeglun. Það er fáanlegt í einnota og endurnýtanlegu formi í 12cm eða 15cm lengd.
Flest meiðsli í lágmarks ífarandi aðgerðum tengjast innsetningu á aðalhöfn, sem leiðir til óleystrar umræðu um kosti ýmissa aðgangsaðferða (opinn, lokaður eða bein aðgangur). Engar vísbendingar eru um að einhver ein tækni sé betri til að koma í veg fyrir meiriháttar fylgikvilla í æðum eða innyflum, þó að lokaður aðgangur hafi meiri hættu á bilun. Nýleg Cochrane endurskoðun komst að þeirri niðurstöðu að bein aðgangur að æðum hefði minni hættu á meiðslum samanborið við notkun á Veress nál. 3
Trocar/Cannula
Þau eru notuð til að búa til litlar rásir í gegnum kviðvegginn og eru fáanlegar í mismunandi áferð (sjá mynd 1). Einnota og einnota trókar eru fáanlegir í ýmsum stærðum og deila eftirfarandi sameiginlegum hlutum:
Beitti oddurinn sker aðgangsleið í gegnum kviðvegginn, á meðan beitti oddurinn dregur vef í sundur til að fá aðgang að kviðarholinu.
Sleeve: er vinnurásin. Trocar ermi eða kraga getur verið áferð á ytra yfirborði trocar til að hjálpa festa það við kviðvegginn. Sumir eru með innri uppblásna blöðru og plast/gúmmí hring á oddinum til að festa.
Lokar: Mismunandi ventlakerfi koma í veg fyrir leka á trocar og leyfa innsetningu tækja.
Hliðarport: Margir trókar eru með hliðarport sem hægt er að nota fyrir uppblástur eða útblástur.
Kviðsjárspeglun
Sjónaukar sem notaðir eru við kviðsjárskoðun eru mismunandi að stærð frá 2 mm til 12 mm. Stærðin 10mm er algengasta stærðin í kvensjúkdómum. Eins og hysteroscope er hægt að skoða kviðsjá frá 0˚, 30˚ eða 45˚. Á sjónarsviðinu er sjónlína beint í burtu frá ljósgjafafestingunni. 0˚ sjónaukinn veitir framsýn sem samsvarar náttúrulegri nálgun og er valinn af flestum kvensjúkdómalæknum. Það er gagnlegt ef minna reyndir aðstoðarmenn eru til staðar. Snúningslegur 30˚ sjónauki til að auka sjónsvið, gott fyrir flóknar aðstæður. 45˚ spegilmynd er gagnleg við einsskurðarholspeglun en er sjaldgæf. Hver sjónauki hefur númer grafið á augnglerið sem gefur til kynna sjónarhornið.
Mynd 2. Röð af gripum.
Stærð hljóðfæra
Algengasta þvermál kviðsjártækja er 5 mm, en þau eru á bilinu 2-12 mm. Tækjaskaft með þrengri þvermál (minna en 5 mm) eru minna stífur og því sveigjanlegri og viðkvæmari en breiðari útgáfur. Stöðluð hljóðfæri eru á lengd frá 34-37 cm. Fyrir offitusjúklinga eða kviðsjárspeglun á einum stað eru 45 cm löng tækin gagnleg.
búnaður án orku
Flest kviðsjártæki bjóða aðeins upp á fjórar gráður af hreyfifrelsi: inn/út, upp/niður, vinstri/hægri og snúningur. Einnig bjóða ákveðin tæki sem kallast lið-/snúningstæki upp á horn á enda þeirra, sem eru sérstaklega gagnleg við þríhyrning þegar framkvæmt er einsskurðarholspeglun. 4
Gripar og skæri eru venjulega með einangruðu slíðri, miðlægum vinnubúnaði, handfangi og getu til að snúa vinnuendanum.
Lykkjuhandfangið er svipað og hefðbundið lykkjuhandfang á flestum nálarhöldum sem notaðir eru í opnum skurðaðgerðum. Þeir geta verið í línu eða í 90 gráðu horni við vinnuásinn. Sum handföng falla þar á milli:
Skammbyssugripið gerir kleift að samþætta margar aðgerðir; og
Koaxhandfangið er á ás tækisins.
Handföngin eru með mismunandi gerðir af skralli sem veita læsingarbúnaði.
Skæri með bogadregnum ábendingum svipað og Metzenbaum eru venjulega notuð. Flest endoscopic skæri er einnig hægt að festa við rafskurðartæki. Skæri eru framleidd með ýmsum ábendingum.
Gripkjaftar (sjá mynd 2) geta verið einvirkir (einn fastur kjálki og einn liðkjálki) eða tvívirkur (báðir kjálkar eru liðkjálkar). Einvirkir kjálkar lokast af meiri krafti, tilvalið fyrir hljóðfæri eins og nálaraka. Tvöföld aðgerðin opnar kjálkana breiðari svo þeir henta betur sem krufningartæki. Mörg gripaafbrigði eru til, með mismunandi yfirborðseiginleika innan á kjálkunum, allt eftir fyrirhugaðri notkun:
Áföll: Djúpt tagg eða oddhvass fyrir þétt grip.
Áfallalaus: fínt taggað fyrir varlega meðhöndlun.
Sömuleiðis er laparoscopic tenacula einnig fáanlegt með einhleypa og tvítenndu kjálka.
Það eru nokkrar gerðir af nálardrifum í boði og valið fer að miklu leyti eftir því hvað skurðlæknirinn vill. Neðri kjálkinn er ýmist boginn eða beinn. Þeir eru venjulega með flatt eða fínt rifið gripflöt sem gerir þeim kleift að grípa nálar úr öllum áttum. Ákveðnir nálarhaldarar (kallaðir sjálfendurstillir) eru með hvolflaga inndælingu í kjálkunum sem stillir nálinni sjálfkrafa í lóðrétta stefnu, sem gerir það auðveldara að grípa nálina. Hins vegar getur inndráttur gert það erfiðara ef hlaða þarf nálina í skáhalla horninu. Eins og fyrr segir eru nálarstýringar einnig til í ýmsum gerðum af handföngum (td fingragrip, lófagrip, skammbyssugrip).
Fibroid skrúfur eru í lögun sondes með korktappa. Þau eru oft notuð við vöðvauppnám.
Sogáveita er fjölnota tæki. Flestir nota hornloka, en sumir nota renniloka. Áveitukerfi geta verið knúin áfram með ýmsum aðferðum, þar á meðal þrýstipokum eða dælum. Umentum, eggjaleiðurum eða þörmum getur sogkönnunin verið soguð og losa þarf áfastan vef varlega og varlega.
Ásognálin er 16/22 gauge nál sem notuð er til að soga og sprauta vökva.
Hægt er að velja um tvær tegundir af hnýtum: lokað og opið. Bæði hafa sína kosti og galla.
orkutæki
Orkugjafar fela í sér einpóla, tvískauta, háþróaða tvískauta, harmónískan, samsetningar- og tætarabúnað. Einskaut tæki eru almennt notuð til að skera í leggöngum við brottnám legslímuvillu og legnám við legnám. Hægt er að nota ýmsar gerðir af einskauta krókum og spaða og eru flestar skæri með festingum til að festa einskauta snúra.
Tvískauta tæki innihalda samfellda bylgjuform rafstraums á milli kjálka og dregur þannig úr líkum á skemmdum á aðliggjandi vef. Þeir ná vefþéttingu og blæðingu með varma storknun, þó að þeir skorti skurðhæfileika. Klassíska geðhvarfatækið er Kleppinger geðhvarfatöngin. Það eru nú til nokkrar gerðir af geðhvarfabúnaði, mörg hver eru gripaform. 5
Skurðaðgerðaþróun orkutækja, sérstaklega með háþróaða getu geðhvarfa, hefur verið miðpunktur veldisvaxtar kviðsjáraðgerða. Hluti af vaxandi vinsældum þessara tækja er sú staðreynd að þau eru nú stundum notuð í opnum skurðaðgerðum og jafnvel leggöngum. 6
Geðhvarfatæki eins og LigaSure™, Gyrus PKS™ og EnSeal® veita blæðingu í æðum allt að 7 mm. Þeir veita lágspennu, hafa endurgjöf sem byggir á viðnám til að breyta orkunni sem afhent er og stjórna hitastigi vefja undir 100 gráðum. Geðhvarfaorkan sem þannig er afhent eykur kollagenið og elastínið í æðaveggnum. Afeittur vefur, andstaða vefja og þrýstingur loka æðaveggnum í ferli sem kallast storknun á mótum. Þessi tæki draga úr varmadreifingu, kulnun og festingu samanborið við hefðbundin geðhvarfatæki. Sum þessara tækja krefjast hins vegar sérhæfðs rafskurðarbúnaðar og eru dýr. 7
LigaSure (Covidien) veitir samfellda tvískauta bylgjulögun með samþættum skurðarbúnaði. GyrusPK (Gyrus ACMI) veitir púlsað tvískauta bylgjuform sem gerir kleift að kæla vefi og odd tækja á meðan á orkuslökkvun stendur, en skortir skurðgetu. Enseal (Ethicon) hefur leiðandi agnir í nanóstærð sem miðla orku og stjórna hitastigi á milli kjálka. Eins og LigaSure er það margnota með I-Blade™ til að klippa innsiglaðan vef.
Harmonísk tæki eru með piezoelectric kristal í símanum sem breytir raforku í ultrasonic orku. Þessi orka er afhent hreyfanleg blöð á enda tækisins, sem veldur því að þau titra á tíðninni 55,000 Hz. Þjórfé tækisins er vélrænt skorið með vissu marki af hliðarvarma storknun fyrir blæðingu. Það er enginn virkur straumur í vefnum. Harmonic tæki hafa þann kost að vera kaldari (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
